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平成 年 月 日 |
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| あんしんミシン 御中 |
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| 同 意 書 |
| 私は、以下の内容の申し込みにあたって、申込者の法定代理人（契約者が、未成年の場合で、 |
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| 他に共同親権者がいる場合は私が、共同親権者の代表）として、予め同意します。 |
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| お客様控えが必要の場合は、コピー後本書類を郵送してください。 |
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| ご 注 文 内 容 |
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例）会員申込・ミシンのレンタル |
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| ●法定代理人欄（法定代理人（親権者など）ご本人による自署及び捺印となります。） |
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カナ |
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続柄 |
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| 法定代理人名 |
氏名 |
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| （親権者など） |
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印 |
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| 住 所 |
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| 連 絡 先 |
− − |
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| ● 契約申込者（法定代理人（親権者など）本人による自署となります。） |
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| 携帯電話番号 |
− − |
| 契 約 者 名 |
カナ |
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| 氏名 |
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| 生年月日 |
大正 / 昭和 / 平成 年 月 日生 |
年齢 |
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〒 |
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| 住 所 |
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| 連 絡 先 |
− − |
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| ＊法定代理人（親権者など）の方への確認の連絡をほぼさせていただいています。 |
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| 『連絡先』欄に、連絡の取れる電話番号をご記入ください。 |
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| ＊記載内容と事実が相違することが判明した場合は、利用停止や契約の解除をさせていただく場合が |
| あります。予めご了承ください。 |
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| 【弊社使用欄】 |
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福岡県福岡市南区高木1-5-1 |
確認欄 |
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連絡先 |
tel092-476-0151 ｆax092-476-0155 |
| 会社店舗名 |
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0120-08-3408 |
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